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Más del 95%
de los gemelos monocoriónicos tienen vasos sanguíneos
en la placenta que conectan sus circulaciones entre sí
(vea la Figura 2). Estos vasos conectores (también
llamados vasos corioangiópagos) se desarrollan al azar
al tiempo que los gemelos desarrollan sus propias circulaciones
placentarias en las etapas tempranas del embarazo para proporcionarles
los nutrientes vitales maternos. Los gemelos no se enteran
de la presencia de sus hermanos debido a que reclaman las
arterias y venas como propias y termina con ambos usando algunos
de los mismos vasos placentarios.
En cada placenta monocoriónica,
las conexiones de los vasos sanguíneos varían
en número, tipo y dirección (de un gemelo al
otro). Existen tres tipos de conexiones: arteria a arteria,
arteria a vena y vena a vena. Las conexiones definen el ‘ecuador
vascular’ de la placenta monocoriónica compartida.
Los patólogos usan el ecuador para determinar la presencia
de un reparto igual o asimétrico de la placenta por
parte de los gemelos (ver más abajo). En la mayoría
de los gemelos monocoriónicos, los vasos conectores
permiten el flujo libre o no de sangre entre los gemelos,
pero en el 15% de los casos, provocan un desequilibrio del
flujo sanguíneo entre los gemelos. Este es el origen
de la transfusión en el TTTS.
Los científicos han puesto mucha
atención al estudio de los vasos conectores. En el
TTTS parece haber ciertas combinaciones de los tipos y el
número de vasos que son más comunes, pero también
son importantes los factores como un reparto desigual de la
placenta, el tipo de inserción del cordón umbilical
(vea las Figuras 3, 4 y la sección del Análisis
Placentario) y otras variables desconocidas. Aunque el tipo
de placenta (p. ej. mono o dicoriónica) puede y debe
ser determinado por ultrasonido en cualquier gestación
múltiple, no se pueden ver las conexiones vasculares
placentarias. Cuando se determina que los gemelos son monocoriónicos,
especialmente si no hay signos de TTTS, se asume que las conexiones
vasculares están presentes. Los vasos conectores pueden
verse solamente al insertar un endoscopio en el útero
(como durante la cirugía fetoscópica láser)
o al examinar la placenta después del parto.
Los tipos de transfusión en los
gemelos monocoriónicos son crónica, aguda o
aguda superpuesta en una transfusión crónica.
El TTTS crónico aparece pronto, en el primer trimestre
o a la mitad del primer trimestre del embarazo y generalmente
es el resultado de la transfusión de productos sanguíneos
del gemelo donador al receptor a través de conexiones
arteria a vena. Las transfusiones agudas pueden darse durante
el trabajo de parto o en cualquier otro momento durante el
embarazo cuando ocurre un diferencial significativo de presión
sanguínea entre los gemelos monocoriónicos.
Como ejemplo de lo anterior, cuando un gemelo monocoriónico
fallece por cualquier motivo y el gemelo aún vivo sangra
súbitamente a través de las conexiones hacia
el gemelo que ha fallecido (vea la Figura 4). Se piensa que
las conexiones arteria a arteria y vena a vena pueden ser
el tipo de conexión que provoca la transfusión
aguda en tales casos. Si el donador fallece en el TTTS crónico,
puede darse una transfusión aguda ‘inversa’
del recipiente hacia el donador. Nuevamente, esto depende
del tipo de vasos conectores presentes.
Los vasos conectores son ultimadamente
la causa de la mayoría de las complicaciones cuando
los gemelos monocoriónicos se comparan con gemelos
con placentas separadas. Además de los efectos descritos
anteriormente que la TTTS crónica y aguda pueden tener
en los bebés, se piensa que los vasos conectores juegan
un papel en los casos donde un gemelo monocoriónico
tiene un defecto congénito (p. ej. del corazón,
riñón, intestinal, etc.) no presente en su gemelo
‘idéntico’. En este caso, pudo haberse
dado una transfusión muy temprano, en el período
embrionario, cuando los diferentes órganos se están
desarrollando. Sospechamos que las conexiones y una transfusión
significativa puede resultar en la pérdida muy temprana
de un gemelo (gemelo desvanecido en el ultrasonido), con el
subsiguiente nacimiento de un solo bebé.
De todas las terapias disponibles para
el TTTS, solamente la cirugía fetoscópica láser
está dirigida a las conexiones vasculares entre los
gemelos. Al desconectar virtualmente a los gemelos, la cirugía
láser puede detener la transfusión crónica
de sangre de un gemelo al otro y evitar la transfusión
sanguínea súbita y aguda en caso de que un gemelo
fallezca. Este último caso es de particular preocupación
cuando los gemelos no comparten equitativamente su placenta
y un gemelo tiene una parte muy pequeña como para sobrevivir
más allá del principio o la mitad del embarazo.
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