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Las anormalidades
del reparto de la placenta monocoriónica han recibido
considerablemente menos atención por parte de los científicos
que los vasos sanguíneos conectores, pero son igualmente
importantes. La asimetría placentaria gemelar monocoriónica
ha sido llamada ‘reparto desigual de las zonas de retorno
venoso,’ ‘distribución desigual del parénquima’
o ‘zonas discordantes de perfusión vascular,’
pero no existe una definición precisa. No puede determinarse
directamente por ultrasonido el porcentaje de la porción
de la placenta monocoriónica de cada gemelo durante
el embarazo, pero se puede calcular durante el examen placentario
posparto al notar la ubicación del ecuador vascular
en la placenta compartida.
También se desconoce la
causa de la asimetría placentaria monocoriónica,
pero el embrión gemelo monocoriónico (blastocisto)
parece tener dificultades cuando se implanta en el recubrimiento
del útero materno (vea la Figura 5). Debido a que hay
dos áreas distintas de células en el blastocisto
que se convertirán en bebés y que tienen que
desarrollar su propia placenta sana, cuando hay dos futuros
bebés en el blastocisto, no pueden ocurrir efectivamente
los eventos que deben darse para obtener una placenta normal
en cada bebé.
Las porciones o partes de la
placenta monocoriónica gemelar en el TTTS con frecuencia
son desiguales, por lo general siendo más pequeña
la parte del donador. El umbral para un reparto significativamente
anormal (p. ej. 60:40, 70:30, 80:20, 90:10, etc.) y la insuficiencia
placentaria, la cual puede resultar en un gemelo más
pequeño que el otro o aún poner en peligro el
crecimiento normal y la supervivencia en el útero,
puede variar en cada caso y depende del tiempo de embarazo
y del tipo y número de los vasos conectores. Un estudio
mostró que si la asimetría placentaria es de
60:40 o mayor, en los casos de TTTS se puede esperar una diferencia
significativa en el peso de los gemelos al nacer.
En los casos en que no hay vasos
conectores, el reparto desigual es una causa importante de
las diferencias del tamaño y crecimiento en gemelos
monocoriónicos idénticos. La presencia de vasos
sanguíneos conectores puede poner a un gemelo monocoriónico
con una placenta adecuada bajo riesgo de eventos anormales
que puedan ocurrir en el gemelo con insuficiencia placentaria.
A la inversa, las conexiones pueden ayudar al gemelo con la
parte más pequeña al complementarle los nutrientes
que de otra manera no recibiría. Las consecuencias
clínicas de la asimetría monocoriónica
dependen de su grado, tipo, dirección y número
de anastomosis vasculares y de la edad gestacional (vea la
Figura 7). En teoría, debe existir un reparto placentario
(tal vez menor del 20%) que es incompatible con la supervivencia
intrauterina de un gemelo.
Además de las diferencias
del reparto, las porciones monocoriónicas asimétricas
pueden diferir cualitativamente en la circulación placentaria
relativa a las inserciones del cordón umbilical, patrón
de los vasos sanguíneos de la superficie placentaria
y la manera en que la sangre fluye dentro de la placenta.
Las inserciones anormales del cordón umbilical y una
sola arteria en el cordón umbilical (normalmente hay
dos) son más comunes en gemelos que en bebés
únicos y están asociadas con placentas más
pequeñas. No es de sorprender que exista una relación
de la inserción velamentosa del cordón (vea
las Figuras 3 y 4) con los gemelos monocoriónicos con
TTTS (65% en TTTS vs. 20% en gemelos monocoriónicos
sin TTTS), y los casos con cordones velamentosos tienen peores
consecuencias y un parto más temprano a pesar del tratamiento.
La inserción velamentosa del cordón y la asimetría
placentaria fueron correlacionadas por un investigador que
encontró una asimetría placentaria monocoriónica
de moderada a marcada y una parte pequeña para el gemelo
con la inserción velamentosa, particularmente si el
otro gemelo tiene una inserción central del cordón
(vea la Figura 4). La arteria umbilical única se presenta
de tres a cuatro veces más frecuentemente en los gemelos
y se presenta solamente en un gemelo, generalmente el más
pequeño. Finalmente, cuando uno ve al microscopio las
porciones placentarias de los gemelos en los casos de TTTS,
la porción del donador tiene menos vasos sanguíneos
comparados con el receptor que tiene vasos sanguíneos
más dilatados y congestionados.
Desafortunadamente, algunos gemelos
monocoriónicos pueden tener porciones de una placenta
común que no son capaces de mantener la vida en el
útero hasta un punto en que puedan sobrevivir si nacen.
En tales casos, no se puede crear una placenta más.
Cuando este gemelo fallece, el otro tiene riesgo de fallecer
o de presentar defectos de nacimiento debido a los vasos conectores.
La única terapia que puede eliminar este riesgo para
el otro gemelo (con la porción placentaria más
grande o normal) es la oclusión láser de todos
los vasos y con ello ‘desconectar’ a los gemelos
monocoriónicos.
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